糖尿病神经病变的症状是什么？糖尿病神经病变怎么治疗？

　　糖尿病神经病变的及发病机制目前尚不完全清楚 学者们认为是多因素的。近年研究认为 糖尿病神经病变的发生与下列因素有关：

　　1 遗传因素。

　　2 缺血及缺氧性因素。

　　3 氧化应激。

　　4 多元醇通路过度活跃。

　　5 蛋白激酶C（PKC）的激活。

　　6 必需脂肪酸代谢异常。

　　7 神经生成营养因子：包括神经生长因子（NGF） IGF-1等。

　　罹患糖尿病的时间越长或病人的年龄愈长 出现神经病变的机会也愈高 糖尿病神经病变随着波及部位的不同 其症状也有差别。运动障碍如远端的无力 手与足的小肌肉萎缩 一般出现在疾病后期。脑部病变主要累及脑血管 易发生中风 尤其是脑梗塞 有些可发生脑萎缩。脊髓病变以后索损害为主 主要为变性改变。

　　糖尿病神经病变分为中枢神经病变及周围神经病变 其中后者多见。

　　一 远端对称性感觉运动性多发神经病变

　　此为糖尿病周围神经病变中最为常见的一种。症状从肢体远端开始 逐步向近端发展 呈手套袜子样分布范围 一般从下肢开始。以感觉障碍为主 伴有程度不同的自主神经症状 而运动障碍相对较轻。发病多隐匿。

　　感觉症状的表现与受累神经纤维的大小有关。如果是细小纤维 则疼痛和感觉异常是主要症状。疼痛可以是钝痛 烧灼痛 刺痛 刀割痛等多种疼痛表现 大都晚间加剧。感觉异常可表现为麻木 发冷 蚁行 虫爬 发热 烧灼 触电样等感觉。深感觉（关节位置觉与振动觉）障碍一般很轻微。还可有温 痛觉的减退或缺失 随着症状的加重 可以发生肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知的情况 如烫伤 热水烧伤 足部外伤引起溃疡等等。自主神经病变引起的足不出汗 致皮肤干裂 更易促进溃疡发生。足部溃疡的继发感染与动脉血栓形成可造成坏死和坏疽 导致最终截肢。如受累的是粗大纤维 则主要影响关节位置觉和振动觉。出现步态与站立不稳的症状 闭目时更为明显 即感觉性共济失调。患者常诉有踩棉花感或地板异样感。由于行动不稳容易造成跌倒 外伤甚至骨折。临床上 细小纤维受损更为多见 但最为常见的是细小纤维和粗大纤维同时受累的混合型病里例。运动障碍如远端的无力 手与足的小肌肉萎缩 一般出现在疾病后期。

　　二 自主神经病变

　　自主神经病变往往很少单独出现 常伴有躯体性神经病变。反之 有躯体性神经病变的糖尿病病例中 通过功能检查 发现某些程度自主神经功能障碍的发病率可高达40％。可是一旦出现自主神经功能障碍的临床症状 则预后可能就比较差。

　　1 心血管系统

　　（1）直立性低血压：当患者从卧位起立时 若站位的收缩压较卧位时下降大于30mmHg以上 则称为直立性低血压。

　　（2）静息时心动过速：静息时心率90～100次/分 有的达130次/分。

　　（3）无痛性心肌梗塞：是心脏自主神经功能障碍最为严重的表现。

　　（4）猝死：在患有严重自主神经病变的糖尿病患者中 有呼吸 心跳骤停的事件发生。

　　2 胃肠道系统：糖尿病胃轻瘫可表现为恶心 食后腹胀腹痛 早饱 呕吐等。糖尿病人大多有便秘 但也有少数病人发生腹泻 或腹泻 便秘交替。

　　3 泌尿生殖系统和糖尿病性膀胱病变：膀胱功能障碍可见于37-50％的糖尿病患者。与自主神经病变相关的膀胱症状包括排尿不畅 尿流量减少 残余尿多 尿不尽 尿潴留 有时尿失禁 容易并发尿路感染。生殖系统表现为男性性欲减退 阳痿。所报道的发病率为30-75％。阳痿可能是糖尿病自主神经病变的最早症状。。

　　4 出汗异常：汗腺支配神经功能障碍是糖尿病自主神经病变的一个常见症状。主要表现为四肢末端少汗 但往往同时伴有躯干部位的多汗。

　　三 急性疼痛性神经病变

　　此型少见 主要发生于病情控制不良的糖尿病患者。急性发病的剧烈疼痛和痛觉过敏 在下肢远端最为显著 也可波及整个下肢 躯干或手部。常伴有肌无力 萎缩 体重减轻与抑郁 有些病人呈神经病性恶液质。此型对胰岛素治疗的效果较好 但恢复的时间常较长。

　　四 脑神经病变

　　在糖尿病性单一脑神经病变中 最常见的是动眼神经麻痹。起初表现为复复视 几天内回进展为完全的眼肌麻痹 还会出现上睑下垂和瞳孔散大。糖尿病性动眼神经麻痹一般在6-12周内自发恢复 但可以有复发或发生双侧的病变。

　　糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一 所以严格控制血糖可预防和延缓糖尿病神经病变的发生 并防止其进一步进展恶化。控制血糖的同时也注意血脂 血压等达标 还要控制吸烟等。

　　糖尿病神经病变患者重点要做神经检查 如神经肌电图检查及心血管自主神经损伤等检查。

　　一 神经肌电图检查

　　神经肌电图检查对糖尿病周围神经病的诊断有一定价值 可发现亚临床神经损害 在糖尿病早期 甚至出现临床症状之前已有明显变化 故有早期诊断价值。

　　二 心血管自主神经损伤的有关检查

　　1 休息时心率：心血管系植物神经病变休息时心率多大于90次/分。

　　2 深呼吸时每分钟心率差：病人平卧位 先训练每分钟深呼吸六次 记录Ⅱ导联心电图上单次深吸及深呼时最大与最小的心搏间距(R—R间期) 分别计算深呼及深吸时每分钟心率的差(呼吸差) 正常人50岁以下呼吸差大于15次/分 50～60岁大于10～15次/分 若小于10次/分为异常。

　　3 乏氏动作反应指数：嘱病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作 即乏氏动作15秒 然后放松自然呼气10秒 同时记录心电图 测定在乏氏动作后最大的R—R间期与乏氏动作时最小的R—R间期的比值 为乏氏动作反应指数。正常人应大于或等于1.21 若小于或等于1.10为异常。

　　4 立卧位时每分钟心率差：记录平卧位Ⅱ导联心电图后 于5秒钟内迅速立起 并继续记录心电图。测定立位时与卧位时R—R间期 计算出立位与卧位时每分钟心率之差(立卧差)。正常大于15次/分 若小于15次/分为异常。

　　5 站立后第30次与第15次心搏R-R间期比值(30/15比值)：正常人30/15比值大于或等于1.03 若小于1.03为异常。

　　6 直立性低血压试验：若站位的收缩压较卧位时下降大于30mmHg以上 则称为直立性低血压。

　　7 SPECT：Cosson等报道 用间碘苯甲胍（MIBG）单光子发射计算机断层扫描方法能反映心脏交感神经病变 此方法较上述方法能更早 更敏感地反映心脏自主神经病变 其缺点是价格昂贵 有放射性。

　　上述指标中以呼吸差 立卧差 乏氏动作反应指数及30/15比值较敏感。

　　三 胃肠自主神经功能检查

　　1 胃排空测量：目前以胃排空的闪烁图最敏感且能用于临床的方法。

　　2 测压法：可发现近端胃和胃窦部动力减低 持续低幅胃窦运动 高幅幽门收缩。

　　3 胃电图。

　　四 膀胱功能检测

　　膀胱超声测定残余尿量 糖尿病自主神经病变膀胱残余尿量增加。尿流动力学检测 用尿道流量计 膀胱测压 神经传导速度和国际前列腺症状计分（IPSS）来评价尿道-膀胱的自主神经功能可发现异常。

　　因为糖尿病神经病变是糖尿病的并发症 所以患者的饮食可参照糖尿病的饮食禁忌。患者除了进行一般治疗外 还可以食疗的方法来缓解症状。

　　1 豆腐浆粥

　　粳米50g 豆腐浆500mL 食盐或白糖少许 先煮粳米 后加豆腐浆 至米开花粥稠 分早晚2次服用。适用于糖尿病伴高血压 冠心病者 若糖尿病肾病肾衰者不宜服用。

　　2 绿豆粥

　　粳米50g 绿豆50g 共煮粥食用。绿豆有降血脂作用 适用于糖尿病伴高血压 冠心病者 若糖尿病肾病肾衰者不宜服用。

　　3 赤小豆鱼粥

　　赤小豆50g 鲤鱼1尾 先煮鱼取汁 后加赤小豆煮烂。适用于糖尿病水肿者。

　　4 菠菜粥

　　菠菜100～150g 粳米50g 煮粥食用。适用于糖尿病阴虚化热型。便溏腹泻者禁服。

　　5 芹菜粥

　　新鲜芹菜60～100g切碎 粳米100g 煮粥服用。适用于糖尿病合并高血压者。

　　中医认为糖尿病神经病变当以阴虚为本 痰瘀交阻为标。根据其病机和临床表现可以把本病分为四型：

　　1 气阴两虚型

　　患者症状表现为手足麻木灼痛 渐至整个肢体 盗汗自汗 五心烦热 倦怠乏力 少气懒言 腰膝酸软 口干思饮 大便偏干不畅 舌淡红少苔或无苔 脉细。治以益气养阴 佐以活血通络 方选六味地黄汤和生脉散加减。处方为生地 麦冬 五味子各15g 黄芪60g 熟地15g 山药30g 山茱萸 丹皮 茯苓 泽泻各15g 三七粉3g（另包冲服） 细辛5g。

　　2 脾虚湿滞型

　　患者症状表现为手足麻木沉重 脘腹痞闷胀痛 食少便溏 头身困重 小便短少而黄 舌淡苔腻微黄 脉濡数或缓。治以健脾益气 化湿通络 方选葛根芩连汤和平胃散加减。处方为葛根30g 黄芩15g 黄连10g 生甘草10g 陈皮30g 厚朴12g 炒麦芽30g 鸡内金15g 丹参30g 薏苡仁30g 草果15g。

　　3 肝肾阴虚型

　　患者症状表现为手足心发热 感觉异常 全身低热 夜晚热甚 头晕目眩 失眠健忘 胁肋疼痛 口渴多饮 腰膝酸软 舌淡红苔薄而少 脉细或数。治以滋阴益肾 疏肝柔肝 方选滋水清肝饮加减。处方为当归15g 白芍20g 柴胡12g 茯苓30g 白术15g 生甘草 生姜 薄荷各10g 山药30g 山茱萸 丹皮 茯苓 泽泻各15g 炒麦芽30g 郁金10g。

　　4 痰瘀交阻型

　　患者症状表现为手足麻木 肢体重着酸痛 时而呈针刺样 烧灼样疼痛。夜间加重 肢软无力 部分可见头昏嗜睡 口咸 口苦或有异味等 舌苔腻 边有瘀斑 瘀点 脉濡缓或脉涩。治以活血化瘀 豁痰通络 方选二陈汤和补阳还五汤加减。处方为法夏15g 陈皮20g 茯苓18g 生甘草10g 黄芪30g 地龙15g 水蛭5g 丹参30g 鸡血藤30g 延胡索18g 白芷12g 白芥子10g 生乳没各10g。